妊娠糖尿病篩查 妊娠糖尿病可以定義為妊娠期間發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的任何程度的葡萄糖耐受不良，是指妊娠期間的相對(duì)高血糖狀態(tài)。妊娠糖尿病的傳統(tǒng)定義主要基于統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。3小時(shí)100克口服葡萄糖耐量測(cè)試后，如果至少在2個(gè)時(shí)間點(diǎn)葡萄糖水平達(dá)到或超過(guò)平均值以上兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，該婦女可被定義為患有糖尿病。妊娠糖尿病最初被用于定義和界定一組在妊娠后罹患2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加的婦女。專家們逐漸認(rèn)識(shí)到，作為一個(gè)特殊的群體，這些婦女同時(shí)具有妊娠相關(guān)并發(fā)癥高危因素：Pedersen假說(shuō)。 ?
Pedersen假說(shuō)要追溯到1952年。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，它認(rèn)為孕婦高血糖導(dǎo)致了胎兒的高血壓，依次也導(dǎo)致了胎兒的相對(duì)高胰島素血癥。因?yàn)橐葝u素是一個(gè)很重要的合成代謝激素，這導(dǎo)致了胎兒提醒的增大并因此增加了胎兒并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。 ?
妊娠糖尿病對(duì)于孕婦和胎兒都有影響。對(duì)于孕婦而言，妊娠糖尿病在超重或者肥胖的孕婦中不但更加普遍，而且也導(dǎo)致孕婦的體重增加。該病可增加孕婦先兆子癇、剖宮產(chǎn)、未來(lái)妊娠糖尿病、以及之后生活中II型糖尿病和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于孕婦的這些風(fēng)險(xiǎn)在妊娠以及以后都是存在的。對(duì)于胎兒而言，在子宮內(nèi)和出生時(shí)有相似的并發(fā)癥增加的風(fēng)險(xiǎn)。患有妊娠糖尿病的胎兒趨于更大，因此發(fā)生產(chǎn)傷上的風(fēng)險(xiǎn)較大。因?yàn)樗麄兓加邢鄬?duì)高胰島素血癥以及存在子宮內(nèi)和初生嬰兒期高血糖水平，由于胰島素水平抵抗而導(dǎo)致低血糖的風(fēng)險(xiǎn)增加。妊娠糖尿病婦女產(chǎn)下的嬰兒存在肺部發(fā)育延遲與低鈣血癥以及紅細(xì)胞增多癥的問(wèn)題。不幸的是，死胎在很大程度上更為常見(jiàn)，一些兒童疾病也是如此。 ?
妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)在過(guò)去多年中已經(jīng)發(fā)生了變化。100克口服葡萄糖耐量試驗(yàn)是廣泛用于確切診斷妊娠糖尿病的試驗(yàn)。該篩查試驗(yàn)已經(jīng)被ADA所推廣。擬定界值為：空腹》5.3mmol/L，1小時(shí)>10mmol/L，2小時(shí)>8.6mmol/L，3小時(shí)>7.8mmol/L。100克葡萄糖耐量試驗(yàn)中，必須達(dá)到或超過(guò)這些值中的一個(gè)或多個(gè)方可被診斷為妊娠糖尿病。同時(shí)還存在其它推薦使用的試驗(yàn)，且在世界某些地區(qū)應(yīng)用，如ADA和世界衛(wèi)生組織都推薦了75克葡萄糖耐量試驗(yàn)，且各有相應(yīng)的界值。 高血糖與不良妊娠結(jié)局研究（HAPO）是一項(xiàng)十分重要的研究，該研究已經(jīng)在2008年5月的新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表。HAPO研究涵蓋了超過(guò)25000名妊娠婦女，9個(gè)國(guó)家，15個(gè)研究中心，所有婦女在24至32周妊娠期接受了一項(xiàng)75克口服葡萄糖耐量試驗(yàn)。HAPO研究者得出結(jié)論，隨著孕婦血糖水平的升高，每個(gè)主要結(jié)局發(fā)生率隨之增加。除此之外，次要結(jié)局（包括子癇前期，肩難產(chǎn)或產(chǎn)傷，早產(chǎn)，新生兒重癥監(jiān)護(hù)，以及嬰兒高膽紅素血癥）也表現(xiàn)出與孕婦血糖水平明顯相關(guān)。低于目前妊娠糖尿病診斷界值的孕婦葡萄糖水平和出生體重、以及升高的臍血C肽水平之間也有十分緊密的連續(xù)性關(guān)聯(lián)。換言之，獨(dú)立的一個(gè)血糖值并不能完全的真是診斷任何一種醫(yī)學(xué)情況。HAPO研究者建議當(dāng)前診斷標(biāo)準(zhǔn)和孕期治療高血糖的方法需要重新評(píng)估。 ?
國(guó)際糖尿病協(xié)會(huì)和妊娠研究團(tuán)體于2009年再次舉行會(huì)議并就HAPO研究結(jié)果提出了建議。他們建議在第一次產(chǎn)前隨訪中，應(yīng)該對(duì)所有女性或那些認(rèn)定具有風(fēng)險(xiǎn)因素的人初步測(cè)量空腹血糖值或HbA1c或隨機(jī)血糖。孕期早期檢查的目的在于診斷出那些可能早期已經(jīng)存在當(dāng)時(shí)還沒(méi)有確認(rèn)的糖尿病。如果首次產(chǎn)前訪視中發(fā)現(xiàn)顯性糖尿病，則孕婦應(yīng)該接受治療和并進(jìn)行隨訪以了解任何妊娠加重既往糖尿病的情況。如果結(jié)果并非顯性糖尿病，且空腹血糖高于5.1mmol/L或低于7mmol/L，可作出妊娠糖尿病的診斷。如果空腹血糖低于5.1mmol/L，則需在妊娠24至28周做進(jìn)一步的檢查。專家建議在24至28周采用HAPO研究的平均血糖值，重新考慮妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)校正后的回歸模型，在第90百分位數(shù)以上胎兒脂肪比例差異是估計(jì)平均血糖值差異1.75倍。換言之，之前我們使用的標(biāo)準(zhǔn)與分娩后孕婦發(fā)展為2型糖尿病的后續(xù)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)?，F(xiàn)在建議采用的新的數(shù)值和胎兒異常風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，是一個(gè)完全不同的妊娠糖尿病診斷模型。 ?
因此國(guó)際糖尿病協(xié)會(huì)和妊娠研究組提出了新的建議：預(yù)約訪視以診斷顯性糖尿病，空腹血糖>7mmol/L，HbA1c>48mmol/moL(6.5%)或隨機(jī)血糖是11.1mmol/L以上。在24至28周，對(duì)于之前沒(méi)有顯性糖尿病或妊娠糖尿病的所有婦女，應(yīng)在空腹一晚后進(jìn)行2小時(shí)的75克口服葡萄糖耐受不良試驗(yàn)。換言之，絕大多數(shù)孕婦，在該階段，如果空腹血糖>=7.1mmol/L即可以診斷為顯性糖尿病。如果過(guò)三個(gè)數(shù)值都正常，那么該婦女沒(méi)有患妊娠糖尿病。什么是診斷閾值？對(duì)于空腹血糖，閾值是5.1mmol/L。對(duì)于一小時(shí)血糖，閾值是10.0mmol/L，對(duì)于2小時(shí)血糖，閾值是8.5mmol/L。 ?
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?新的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于妊娠糖尿病發(fā)病率有何影響？目前，在大部分發(fā)展中國(guó)家，妊娠糖尿病發(fā)病率通常大約占妊娠婦女的6%至8%。如果我們采用新的標(biāo)準(zhǔn)，則妊娠糖尿病發(fā)病率會(huì)明顯增加，盡管存在良好的理由，即新的標(biāo)準(zhǔn)能夠顯示出與不良胎兒和孕婦結(jié)局間的聯(lián)系。僅采用空腹血糖作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，則妊娠糖尿病發(fā)病率是8.3%；如果我們加入1小時(shí)血糖作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，則妊娠糖尿病發(fā)病率為14%。如果我們采用HAPO研究中的3種試驗(yàn)中的一種（空腹、1小時(shí)或2小時(shí)），則妊娠糖尿病發(fā)病率為16%——約為目前數(shù)字的2倍。因?yàn)檫@些結(jié)果和建議都是基于強(qiáng)有力的科學(xué)依據(jù)，因此將對(duì)相當(dāng)多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生重大影響。建議用于篩查妊娠糖尿病的方法較目前使用方法的明顯復(fù)雜，需要進(jìn)行更多的口服糖耐量試驗(yàn)且需支付更多的醫(yī)療費(fèi)用。許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未對(duì)目前方法和潛在新方法的成本效益進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都需要了解該方法是否符合該國(guó)的成本效益。 ?
未來(lái)我們可能將HbA1c用于孕婦作為診斷試驗(yàn)，如同其被用于非妊娠患者作為糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。然而，目前尚無(wú)足夠的證據(jù)建議或支持這一點(diǎn)。因此孕婦口服葡萄糖耐受不良試驗(yàn)仍然是臨床選擇的診斷性檢查。如何管理通過(guò)新標(biāo)準(zhǔn)診斷為妊娠糖尿病的婦女目前仍然存在某些不確定性。同時(shí)還無(wú)法確定妊娠后如何對(duì)患者進(jìn)行隨訪。這些都是重要的研究課題，需要在未來(lái)的研究中進(jìn)一步的闡明。盡管如此，HAPO研究結(jié)果和之后提出的建議都很重要，且存在依據(jù)，同時(shí)將改變?nèi)焉锾悄虿≡\斷的臨床實(shí)踐。目前，這些建議正在全球范圍內(nèi)接受檢驗(yàn)，并很可能被不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以不同的方式和不同的頻率使用。 ?
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